正常洞調律の心不全ではワルファリンとアスピリンの利益にほとんど差なし
【2012年5月16日】
正常洞調律の心不全患者において、ワルファリンとアスピリンのどちらが血栓塞栓イベントの予防効果に優れているのだろうか。これら2剤の有効性と安全性を比較する大規模な二重盲検無作為化試験WARCEFを実施した米Columbia大学の本間俊一氏らは、虚血性脳卒中、頭蓋内出血、全死因死亡を合わせた複合イベントの発生率に差はなく、一部の評価指標においてみられたワルファリンの利益は大出血リスクの上昇により相殺される程度であることを示した。論文は、NEJM誌電子版に2012年5月2日に掲載された。
この大規模試験は、11カ国の168施設で、02年10月から10年1月までに2305人の患者を登録して行われた。正常洞調律で左室駆出分画（LVEF）が35％以下に低下している18歳以上の患者を、ワルファリン（国際標準化比〔INR〕2.75を目標値とし、容認できる目標域を2.0～3.5に設定）またはアスピリン（325mg/日）に無作為に割り付けて、最短で1年から最長6年間（平均3.5年）追跡した。ワルファリン群は1142人で、アスピリン群は1163人。いずれも平均年齢は61歳、LVEFの平均は25％だった。
主要転帰評価指標は、虚血性脳卒中、頭蓋内出血、全死因死亡を合わせた複合イベントに設定。2次評価指標として、虚血性脳卒中、頭蓋内出血、全死因死亡、心筋梗塞、心不全による入院を合わせた複合イベント、および大出血についても評価した。大出血は「脳内出血、硬膜外出血、硬膜下出血、くも膜下出血、脊髄髄内出血、網膜出血」または「それら以外で以下のいずれかを満たす出血：（1）48時間以内にヘモグロビン値が2g/dL超の低下（2）2単位以上の全血輸血が必要（3）入院が必要（4）外科的介入が必要」と定義した。
主要評価指標とした複合イベント（虚血性脳卒中＋頭蓋内出血＋全死因死亡）はワルファリン群の302人（26.4％）とアスピリン群の320人（27.5％）に発生。100人-年当たりの発生率は、ワルファリン群が7.47、アスピリン群が7.93で、ハザード比は0.93（95％信頼区間0.79-1.10、P＝0.40）だった。時間依存的な分析を行ったところ、追跡期間が4年以上になると、ワルファリン群の方がアスピリン群より若干好ましい傾向を示したが、ボーダーラインの優位性（P＝0.04）を示すに留まった。
虚血性脳卒中は、ワルファリン群で有意に少なかった。100人-年当たりの発生率はワルファリン群が0.72、アスピリン群が1.36で、ハザード比は0.52（0.33-0.82、P＝0.005）。頭蓋内出血と全死因死亡の発生率にはいずれも有意な差はなかった。
2次評価指標の中心に据えられた、虚血性脳卒中、頭蓋内出血、全死因死亡、心筋梗塞、心不全による入院を合わせた複合イベントの発生率に差はなかった。アスピリン群に対するワルファリン群のハザード比は1.07（0.93-1.23、P＝0.33）。ただし、心不全による入院はワルファリン群に多い傾向があり、ハザード比は1.21（0.998-1.47、P＝0.053）だった。
大出血の100人-年当たりの発生率は、ワルファリン群が1.78、アスピリン群は0.87で、両群の差は有意だった。調整率比は2.05（1.36-3.12、Ｐ＜0.001）。一方で、脳内出血と頭蓋内出血を合わせた複合イベントの発生率には差はなかった（100人-年当たり0.27と0.22、P＝0.82）。消化管の大出血はワルファリン群に多く、100人-年当たりの発生率は0.94と0.45（P＝0.01）だった。
得られたデータは、正常洞調律でLVEFが低下している患者においては、ワルファリンとアスピリンのどちらを投与しても、複合イベント（虚血性脳卒中＋頭蓋内出血＋全死因死亡）の発生率に有意差はないことを明らかにした。「4年以上使用した場合には、ワルファリンの方が複合イベント予防効果は幾分か高かったが、両群間に見られた小さな差の臨床的な意義は明らかではない」と著者らは述べている。また、虚血性脳卒中リスクはワルファリン群で有意に低かったが、この利益は大出血リスクの上昇により相殺されるとの考えを著者らは示している。
放射線技師の業務範囲との整合性はどうなるのか」─。医師が行う医療行為の一部を特定の看護師に解禁するため厚生労働省の作業班が検討を進めているが、「CT、MRIの画像評価」など他職種の行為と重なるものもあり、線引きが難航している。
