様（歳）(男・女）身長:cm／体重:kg

（)

１．いつから？

月日時頃から

２．発熱は？

度（いつも出る・夜だけ出る）

２．咳は？

いつも出る・夜寝てからが多い・朝方多い・出ない

４．痰は？

白い・黄色い・出ない

５．のどの痛みは？

飲み込みの時だけ痛い・いつも痛く腫れている・痛みなし

６．かぜ薬や他の薬などに対して過敏症がありますか？（具合悪くなったこと）

なし・ある（）

７．他に飲んでいる薬はありますか？

なし
ある（）
どこの病院で投薬されたものですか？()

８．今まで病気をして入院したり手術を受けたことはありますか？

なし
ある（）