様（歳）(男・女）身長:cm／体重:kg

（)

１．いつから？月日時頃から

２．どのような下痢ですか？

３．次の点に心当たりは？

(1)食品 ［食べた日は：　月　　日　時ころ］
	生卵、鶏肉、レバーさしみ、生の魚介類、仕出し弁当、ハンバーガー、牛乳、 その他（）
(2)ペットを飼っていますか？
	いる［小鳥（）、カメ、イヌ、ネコ、その他（）］ いない
(3)最近海外旅行をしましたか？
	した［いつ：月日〜月日。どこへ？：］ しない
(4)風邪は
	ひいている［いつから：月日から］ ひいていない
(5)くすり
	飲んでいる［いつから：月日から、何を：］ 飲んでいない
(6)家族知人
	まわりに下痢している人がいる［だれが：、いつから：月日から］ まわりに下痢している人はいない
(7)食生活
	1)食べ過ぎた　2)大量に飲酒した（月日）　3)油ものをたくさん食べた 4)消化の悪いものをたくさん食べた（月日）
(8)過去の病気
	1)結核　2)消化器の手術　3)すい臓の病気　4)肝臓の病気 5)甲状腺の病気　6)糖尿病　7)その他（）

４．下痢以外の症状について（当てはまるものを○で囲んで下さい。

発熱（度前後）・寒気・吐き気・嘔吐・のどがかわく・頭痛・関節痛・
腰痛・全身倦怠感・体重減少・その他（）

腹痛：ある・ない 痛みのある箇所に 印をつけてください。

どんな痛みか？ 　(1)ころげまわる痛み 　(2)ときどきさしこむ 　(3)シクシク続けてずっと痛い 　(4)排便時に痛み、排便により軽快する 　(5)食後に痛む